便民出实招 群众少跑腿——推动医保服务标准化规范化便利化

26日，国新办召开国务院政策例行吹风会，国家医疗保障局有关负责人介绍《关于优化医保领域便民服务的意见》（以下简称《意见》）有关情况。《意见》明确，2022年底前，加快推动医保服务标准化、规范化、便利化建设，推行医保服务事项“最多跑一次”改革，高频医保服务事项实现“跨省通办”，切实提高医保服务水平。

医保事项清单管理

截至2020年底，我国基本医保参保人数达到13.6亿人，参保率稳定在95%以上。“在医保服务经办管理的统一性、规范性和便利性上，和群众的期待还有一定的差距。群众反映办理医保服务事项频次高，报销手续杂，报销材料比较多等问题。”国家医疗保障局副局长李滔介绍。

李滔表示，《意见》聚焦优化医保政务服务，在便民服务上出实招，推进医保经办服务事项清单管理。

去年5月，国家医保局印发的《全国医疗保障经办政务服务事项清单》中明确要求，涉及群众的经办服务事项，办理材料均不超过4种，并逐一列明，取消了“其他材料”“有关材料”等模糊表述，9个服务事项可以一证办理，4个服务事项实行承诺制。

国家医疗保障局医疗保障事业管理中心负责人蒋成嘉介绍，《意见》进一步对清单制度作出了明确部署，要求全力推行医保经办服务事项清单管理，在2021年底前，全面实现清单制度在各级医保部门落地实施，基本实现医保经办服务在全国范围内无差别办理，推动医保服务逐步走上标准化规范化轨道。

深化部门间信息共享

医保经办服务中，很多业务涉及多部门联办。部门之间如何协调？《意见》进一步优化了相关服务举措，聚焦医保、医疗、医药“三医”联动，深化部门间信息共享。

医保部门内部推行“一窗式”办理。“企业和个人按照医保服务事项清单和需要报送的相关材料，在医保经办的一个窗口办理，所有业务一起受理，然后在后台进行分办，最后的办理结果也是由统一的综合窗口向群众反馈。”李滔说。

涉及相关各个部门推行“一站式”服务。《意见》鼓励基层医保经办服务进驻政务服务综合大厅，加强与人力资源社会保障、人民银行、税务等部门业务衔接，方便群众参保登记缴费“一站式”联办。

费用“一单式”结算。李滔说：“有些群众除了参加基本医保、大病保险，享受医疗救助以外，可能还购买了商业健康险。原来由于信息系统没有打通，群众还需要拿着相关的材料到商业保险机构去结算。”《意见》鼓励医保经办机构将基本医保、大病、救助和商业健康险在一张报销单上能够一次性结算，最大限度地方便群众。

加快推进门诊费用跨省直接结算

《意见》指出，2021年底前，各省份60%以上的县至少有1家普通门诊费用跨省联网医疗机构，各统筹地区基本实现普通门诊费用跨省直接结算；2022年底前，每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。

据介绍，今年1—6月，全国门诊费用跨省直接结算约339万人次，涉及医疗费用8.48亿元，基金支付4.65亿元，已超过去年全年的结算规模。

“门诊费用跨省直接结算工作的推进难度要比住院大。相比较而言，门诊就医的频次和结算量要远高于住院，门诊费用结算对时效性要求更高，各地医保门诊报销政策地区间也有差异。”蒋成嘉表示，门诊跨省直接结算对全国医保信息系统的支撑能力、运行稳定性和经办服务能力提出了更高要求。

下一步，国家医保局将会同相关部门全力攻关解决这些难点，推动建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，加快医保信息化、标准化建设，全力推进门诊费用跨省直接结算工作。